Médicos Veterinários - HAMA Centro Veterinário de Hematologia & Diagnóstico

Aglutinação em Salina como Ferramenta Diagnóstica

Giovanna — Fri, 16 Feb 2024 13:43:54 +0000

O teste de aglutinação em salina é uma técnica simples que pode contribuir para orientar o médico veterinário ao diagnóstico de anemia hemolítica imunomediada (AHIM) em cães e gatos.

Devido à simplicidade da técnica que consiste na mistura do sangue do animal com solução diluente – fisiológica ou PBS, promove que muitos profissionais se aventurem a realizá-la, sendo relacionados ou não à medicina laboratorial.

Por um lado é bom disseminar a técnica devido ao seu valor diagnóstico, por outro, é importante ressaltar que há condições determinantes de qualidade na realização da técnica e que impactam diretamente na interpretação do resultado e que podem gerar muitos equívocos. Diferentes diluições são utilizadas para a técnica de aglutinação em salina na rotina laboratorial veterinária, e de acordo com a diluição escolhida podem ocorrer frequentemente falsos positivos, e assim gerar confusão no diagnóstico de anemia hemolítica imunomediada em cães e gatos. Um erro na interpretação do resultado gera consequentemente erro na conduta dos pacientes.

Acurácia diagnóstica das diferentes diluições utilizadas na rotina laboratorial

Considerando que a diluição é a mistura de partes de sangue em partes de solução diluente, um trabalho publicado no Journal Veterinary Internal Medicine avaliou diferentes diluições e suas respectivas sensibilidades e especificidades comparando com o t este de Coombs, a técnica padrão ouro para o diagnóstico de anemia hemolítica imunomediada em cães e gatos.

Nesse comparativo entre as diferentes proporções (sangue : solução diluente) chegaram nas seguintes condições: a proporção de 1:1 teve sensibilidade de 88% e especificidade de 29%; a proporção 1:4 apresentou a sensibilidade também de 88% com especificidade de 49%; houve redução da sensibilidade para 67% na proporção de 1:9 e com especificidade de 70%; e na proporção de 1:49 manteve a sensibilidade de 67% com aumento expressivo na especificidade para 97%. Uma maior quantidade de falsos-positivos foram encontrados na proporção de 1:1 quando comparada com as demais diluições citadas. Assim, concluiu-se que quanto maior a diluição, maior a sua especificidade e consequentemente acurácia diagnóstica, porém menor a sua sensibilidade para o diagnóstico de anemia hemolítica imunomediada em cães e gatos.

Para entendermos o que isso significa para a aglutinação em salina como ferramenta diagnóstica de anemia hemolítica imunomediada em cães e gatos, precisamos compreender de que a acurácia diagnóstica se trata da capacidade do teste em discriminar condições patológicas de condições saudáveis, e a sensibilidade e especificidade de um teste são parâmetros que complementam e contribuem para essa avaliação.

A sensibilidade de um teste é sua capacidade de dar um resultado positivo, ou seja, é definida pela probabilidade de detectar o agente alvo em um paciente com a doença em si. Já a especificidade, é definida pela capacidade de dar resultados negativos em pacientes que não apresentam a doença, assim é capaz de garantir de que quando um resultado é positivo, seja realmente positivo. Assim, testes sensíveis são excelentes para a triagem de uma enfermidade porque permitem mais facilmente os resultados positivos, e já os testes específicos são mais usados como confirmatórios de doenças.

Escolha da diluição para a aglutinação em salina

O que pode haver de problemática diante da sensibilidade e especificidade é que quanto mais sensível é o teste, mais possível de gerar resultados falsos positivos. E quanto mais específico o teste é, mais possível é dele gerar resultados falsos negativos. E é por isso que o teste ideal é aquele que além de ter alta sensibilidade, também tem alta especificidade, pois combina o melhor dos dois índices.

Desse modo, é isso que precisamos avaliar aqui quando dizemos de qual diluição usar no teste de aglutinação em salina como ferramenta para o diagnóstico de anemia hemolítica imunomediada em cães e gatos. Pois, o que se concluiu com esses dados comparativos de diluições de aglutinação em salina é que pode-se obter uma alta especificidade para o diagnóstico de anemia hemolítica imunomediada em cães e gatos quando o teste é realizado na proporção de 1:49 e já que os falsos-positivos são incomuns nessa proporção, evita que pacientes anêmicos sem o envolvimento do sistema imunológico anti-eritrocitário receba um diagnóstico equivocado.

Adicionalmente, no caso de o teste de aglutinação em salina nessa proporção de 1:49 der positivo, é então sugestivo de anemia hemolítica imunomediada quando associados a outros sinais clínicos consistentes com o diagnóstico. No caso de resultados negativos nessa diluição e que a evidência de hemólise está presente e ainda há a suspeita do componente imunomediado sugere-se prosseguir com outros teste de investigação de presença de anticorpos anti-eritrócitos como é o teste de Coombs, uma vez que a sensibilidade dessa diluição é limitada.

Aplicação da aglutinação em salina no diagnóstico de anemia hemolítica imunomediada em cães e gatos

Fazer uso da aglutinação em salina para o diagnóstico de anemia hemolítica imunomediada em cães e gatos é simples e acessível, no entanto, exige uma técnica adequada para consequentemente uma interpretação correta do seu resultado. E quando falamos de diagnóstico, não podemos dizer que podemos fazer de qualquer maneira, pois há sempre uma maneira mais qualificada de se fazer, e penso eu, que é essa que devemos buscar.

Nesse sentido, apesar de não haver uma diluição ainda estabelecida como padrão ouro, podemos utilizar de combinações delas em nossa rotina laboratorial, sempre acompanhada de clareza de informação e boa descrição no laudo de resultados, incluindo os dados de sensibilidade e especificidade dos testes utilizados de suas diluições.

Vale ressaltar ainda que há outras formas de preparo da aglutinação em salina que não foram comparadas aqui, como é o caso do uso de hemácias lavadas para a sua realização. Condição essa que também apresenta alta especificidade.

Que o teste de aglutinação em salina seja amplamente utilizado e que receba o devido cuidado para ser realizado e interpretado.

Referências utilizadas:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30806491/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33169867/
https://www.vet.cornell.edu/animal-health-diagnostic-center/testing/protocols/immunology/direct-coombs
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4975285/

Com carinho e dedicação,

Dra. Camila Thomazini
Doutora em Ciências Médicas
Hematologista e Patologista Clínica Veterinária

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A utilidade do ROTEM na diferenciação das causas de hemorragias

Giovanna — Tue, 21 Nov 2023 14:16:47 +0000

A técnica de tromboelastometria, que é mais popularmente conhecida na veterinária do Brasil como ROTEM, é uma avaliação da viscoelasticidade sanguínea. A tromboelastometria permite avaliar a capacidade do sangue em formar coágulo bem como dissolver esse coágulo.

Há alguns testes na rotina laboratorial veterinária que são capazes de avaliar componentes isolados da coagulação de cães e gatos, no entanto, é apenas o ROTEM que apresenta a capacidade de avaliar a coagulação por meio da interação de todos os componentes juntos que participam da coagulação, sendo desde o início do estímulo que impulsiona a formação do trombo até os componentes que causam a quebra dele.

A relevância de ter o ROTEM disponível na rotina veterinária é poder triar com mais rapidez e em um único teste qual elemento da coagulação apresenta disfunção. E considerando um caso em que temos um paciente com sangramento ou hemorragia se faz necessário entender se a disfunção é em plaquetas, dentre os fatores de coagulação ou na estabilização do coágulo.

Para responder de maneira rápida e segura é que o ROTEM tem sido implantado cada vez mais na rotina veterinária pois em poucas horas consegue-se ter um resultado que permite atuar de maneira mais acertada na condução do caso sem gerar manejos ou até mesmo gastos desnecessários.

Parâmetros do ROTEM na avaliação viscoelástica do sangue

Tempo de coagulação (CT) é o tempo desde o início da medição, com o estímulo que impulsiona a coagulação da amostra de sangue, até o início da formação do coágulo. Envolve a ativação dos fatores de coagulação, a consequente geração de trombina e vai até o início da polimerização da fibrina no coágulo;

Tempo de formação do coágulo (CFT) é o tempo decorrido entre o início da formação do coágulo, quando é detectada a primeira contribuição das plaquetas juntamente com polimerização da fibrina, influenciada pelos níveis de fibrinogênio;

Ângulo alpha é a angulação descrita pelo estado de coagulabilidade do paciente. Quanto menor ou mais agudo for o ângulo, mais reduzida está a formação do coágulo no paciente e podemos considerar uma condição de hipocoagulabilidade. Quanto maior for o ângulo ou mais obtuso, mais rapidez o paciente apresenta na formação de coágulo e que é considerado uma maior tendência à hipercoagulabilidade;

Firmeza máxima do coágulo (MCF) é o aumento da estabilização do coágulo pela polimerização de fibrina e ação das plaquetas, assim como da atuação do Fator XIII que também contribui na estabilização da fibrina polimerizada;

Lise máxima (ML) é a redução da firmeza do coágulo após o estágio que se atingiu sua firmeza máxima, está relacionado com a quebra do coágulo ou fibrinólise contabilizado após 1 hora do início do estímulo de formação do coágulo avaliado pelo teste.

Causas de sangramento detectadas pelo ROTEM em cães e gatos

Trombocitopenia ou trombocitopatia: quando falamos de número de plaquetas podemos em algum grau inferir a sua habilidade de função, como é o que fazemos ao avaliar a contagem de plaquetas no hemograma na rotina laboratorial veterinária. No entanto, a capacidade de função não é tão linear e diretamente proporcional aos valores numéricos. Há casos em que mesmo em número dentro da normalidade para a espécie pode haver alguma alteração de funcionalidade como é o caso em trombocitopatias, ou seja, disfunção que nas hemorragias indicam uma redução na capacidade de contribuir para a formação do coágulo. Essas alterações plaquetárias vão causar principalmente um prolongamento do tempo de formação do coágulo (CFT), com uma redução na firmeza desse coágulo (MCF) e consequentemente um ângulo alfa reduzido.

Deficiência de fatores de coagulação: quando falamos de deficiência de fatores de coagulação vamos precisar entender onde cada um atua. Deficiências de fatores X, V, VII, IX, VIII, XI, XII serão avaliados no tempo de coagulação (CT) do ROTEM e promoverão o prolongamento nesse parâmetro de acordo com a intensidade de sua deficiência.

Deficiência de fibrinogênio: quando avaliar a funcionalidade do fibrinogênio iremos considerar a sua participação depois que se inicia a formação do coágulo. Assim, a sua deficiência irá promover o prolongamento do tempo de formação do coágulo (CFT), uma redução na firmeza máxima do coágulo (MCF) e consequentemente uma redução no ângulo alfa. Uma deficiência que mimetiza essa condição é a trombocitopenia ou trombocitopatia e também a deficiência do fator XIII, que é o responsável pela estabilização da polimerização da fibrina no coágulo.

Hiperfibrinólise: o aumento da quebra do coágulo promove a instabilidade da geração desse coágulo e consequentemente o sangramento. O aumento dessa atividade ocorre pelo aumento da atividade da plasmina, proteína responsável por fazer a clivagem dos polímeros de fibrina que promovem a estabilização do coágulo. Nesse tipo de alteração, vamos apresentar inicialmente um aumento na lise máxima (ML) do coágulo.

Com carinho e dedicação,

Dra. Camila Thomazini
Doutora em Ciências Médicas
Hematologista e Patologista Clínica Veterinária

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